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女子投保后患癌症遭保险公司拒赔,法院判保险公司全额赔偿

发布时间: 2021-03-22|浏览量:1080

2019年3月,密女士在保险公司投保,并签订两份基本保额均为30万元的保险合同,当天生效。一份主险为“健康一生重大疾病保险”,保险期限至70周岁,另外一份主险为“多倍保重大疾病保险”,保险期限为终身,非身故保险金受益人均为密女士本人。同年7月,密女士在医院被检测出肺部毛玻璃结节。

2020年7月21日,在南京市胸科医院住院,28日被确诊右上肺为浸润腺癌。密女士出院后到保险公司理赔被拒绝,起诉到法院。

独任审理此案的南京玄武区法院金融庭庭长黄彦杰对双方的举证责任分别作出分析。他告诉总台央广中国之声,“原告举证证明她与被告之间的保险合同合法有效,且是在保险期间患有了合同约定的重大疾病。“

而被告保险公司的拒赔理由,则是两份合同均约定了180日的“等待期”,180天内因意外伤害以外的原因初次患合同所列的重大疾病,保险公司将不承担保险责任,无息返还投保人所交的保费,合同终止。简单说就是180天内患病,退费、不赔。

此,被告要举证证明,其在签订合同时已在投保单等相关凭证上,对免责条款作出了足以引起投保人注意的提示义务。同时也要举证证明,对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明,否则该条款不产生效力。

经过法庭调查,两份保险合同中都没有对“180天等待期”这个重要的时间内容显著标识。在保险合同中,仅对首次患本合同约定的重大疾病,初次患本合同所列的重大疾病等部分语句进行了加黑加点的方式进行提示。“保险公司对‘等待期是指本合同生效或者最后复效日期180天内’‘本公司不承担保险责任’‘本公司无息返还移交保费’‘本合同终止效力’‘180天时间被称为等待期’等关键语句未采用加黑加点的格式进行提示阅读。”黄彦杰解释道,“同时也未能举证证明,其对该条款尽到了口头或者书面的明确说明义务。因此,保险公司应承担举证不能的不利法律后果。此外,黄彦杰表示,被告认为原告在等待期内发病,不满足保险合同约定的赔付条件,也须承担举证责任。

保险公司举证指出,两份保险合同等待期均为2019年3月3日起至2019年8月30日届满,而原告在2019年7月4日经医院诊断出肺部磨玻璃结节症状,属于等待期内发病。保险合同中写到,“‘发病’是指出现疾病前兆,或者异常的身体状况,或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意,寻求检查、诊断、治疗或者护理的病症。”对此,黄彦杰指出,根据通常理解,所谓的发病指确诊某种疾病,而被告未能提供证据证明肺部磨玻璃结节就为肺癌的症状体征。因此,案涉保险合同系采用保险人提供的格式条款订立的合同,双方对条款存在争议,应当按照通常理解或者做出有利于被保险人或受益人的解释。

法院判决认为,原告于2019年7月在等待期内诊断出肺部磨玻璃结节症状,不能认定为肺癌发病,一年后经诊断确诊为肺癌,为合同约定的“发病”。对被告的答辩意见不予采信。


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